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Qual seu peso atual?
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Idade
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Qual sua altura?
(obrigatório)
Qual foi o sexo atribuído no seu nascimento?
(obrigatório)
Masculino
Feminino
O que lhe fez procurar um nutricionista? (Pode marcar mais de uma opção)
Manutenção do Peso
Emagrecimento
Reeducação Alimentar
Ganho de Peso / Hipertrofia
Controle da TPM
Nutrição estética (ex: Controle da celulite, acne, flacidez etc).
Melhorar Performance atlética
Melhorar sintomatologia de doença
Outros
Há histórico na família de alguma Doença Crônica Não Transmissível? Se sim, indique abaixo qual
Hipertensão
Diabetes (tipo 1 ou tipo 2)
Câncer
Doenças Coronarianas
Hipotiroidismo / Hipertireoidismo
Alzheimer / Parkison / Esclerose Múltipla
Distúrbios Psicológicos (TOC, Depressão, Transtorno Bipolar, esquizofrenia, etc.)
Outros
Já buscou um nutricionista antes?
Sim
Não
Realizou algum exame laboratorial recentemente?
Sim
Não
Deseja anexar agora?
Sim
Não, vou enviar depois pelo WhatsApp
Arquivo
Máx. tamanho do arquivo: 2 GB.
O quanto você está motivado para atingir seu objetivo?
Nada motivado
Um Pouco motivado
Motivado
Super Motivado
O quanto essa mudança é importante e por quê?
Exerce profissão?
Sim
Não
Qual ?
No trabalho, você passa a maior parte do tempo:
Sentado
Caminhando
Em pé
Subindo e descendo escadas
Carregando pesos
No local de trabalho há geladeira, micro-ondas ou local para preparar e/ou armazenar refeições?
Sim
Não
Quem irá preparar as refeições do plano alimentar?
Sim
Outra pessoa
Como você qualificaria sua disposição para realizar atividades do dia a dia
Indisposto
Normal
Muito disposto
Que tipo de sintomas você normalmente sente?
Sonolência durante o dia
Cansaço generalizado
Dificuldade de concentra-se no que está realizando
Irritabilidade
Fraqueza
Tonturas
Em relação à seu dia a dia, responda: Você tem se sentido nervoso(a) e/ou estressado(a) muito frequentemente?
Sim
Não
Como está a qualidade do seu sono?
Tenho insônia (Passo mais de 30 min. para conseguir dormir)
Tenho o sono leve / agitado
Levo o celular pra cama e mexo nele até tarde
Acordo quase sempre cansado
Tenho uma boa qualidade de sono
Como está sua memória?
Ruim: Esqueço-me de palavras, nomes, onde guardei alguns objetos ou de fazer algo importante
Regular: Normalmente me recordo bem de tudo, mas sinto que minha memória falha às vezes.
Excelente: Não tenho problemas de memória
Você pratica algum tipo de atividade física?
Sim
Não
Qual atividade?
Corrida
Caminhada
Ciclismo
Musculação
Crossfit
Funcional
Dança (zumba, ritmica, salão, balé)
Futebol
Lutas
Natação
Pilates
Outros
Com que frequência e em qual horário você pratica a(s) atividade(s) descrita(s) acima?
Todos os dias
5 vezes por semana
3 vezes por semana
2 vezes por semana ou menos
Como está seu desempenho nas atividades físicas?
Ruim (sinto-me cansado, sem força ou potencia para realizar os exercícios)
Boa (Faço a atividade normalmente, mas poderia me sair melhor)
Excelente
Por que não realiza nenhuma atividade física?
Não tenho tempo
Não gosto de me exercitar
Sinto preguiça
Sinto dificuldades de encontrar um esporte que me identifique, mas poderia tentar
Já tentei, mas me frustei um pouco e desisti
Outros
Como você considera seu hábito alimentar?
Pouco saudável: consome durante a semana preferencialmente alimentos prontos (congelados e/ou industrializados), bolos, massas e pães refinados, opta por sanduíches nas grandes refeições, consome bebidas açucaradas com quase nenhum consumo de frutas ou vegetais.
Moderadamente saudável: Consome frutas e verduras e se alimenta relativamente bem na maior parte da semana, mas tende a consumir massas refinadas e alimentos mais caloricos nos lanches e/ou à noite, além de exagerar às vezes no final de semana)
Saudável: Opta sempre por carnes mais magras, alimentos integrais, consome frutas e verduras com certa frequência e consome eventualmente alimentos mais calóricos, industrializados e bebidas açucaradas
Possui Alergia ou Alguma intolerância alimentar diagnosticada?
Sim
Não
Qual?
Como você classificaria seu consumo de água?
Menor que 1L (5 copos de 200ml)
Entre 1L e 2L (Entre 5 e 10 copos de 200ml)
Entre 2L e 3L (Entre 10 e 15 copos de 200ml)
Maior que 3L (Mais de 15 copos de 200ml)
Faz uso de alguma Suplementação?
Sim
Não
Identifique abaixo qual:
Whey Protein
Creatina
BCAA
Glutamina
Polivitamínico
Ômega 3
Probiótico
Vitamina D
Melatonina
Outros
Consome bebidas Alcóolicas?
Sim
Não
Com que frequência?
Apenas em finais de semana
Apenas em eventos comemorativos (Socialmente)
Às vezes semana e também no final de semana
Praticamente todos os dias
É fumante?
Sim
Não
Como está o funcionamento de seu trânsito intestinal?
Bem, com evacuações regulares todos os dias
Mais ou menos, na maior parte do tempo normal, mas às vezes tenho constipação ou diarreia.
Ruim, apresento normalmente constipação
Ruim, apresento normalmente quadros de diarreia
Ruim, meu trânsito intestinal varia sempre entre episódios de constipação e de diarreia
Você apresenta algum dos sintomas estéticos abaixo?
Queda de cabelo e/ou cabelo fraco e opaco.
Unhas frágeis e quebradiças
Pele ressecada
Pele oleosa
Excesso de acne
Estrias e/ou celulites
Retenção de líquidos
Sente cólicas muito intensas?
Sim
Não
Seu trânsito intestinal varia de acordo com o ciclo?
Sim
Não
Apresenta sintomas de SPM (Síndrome Pré-Menstrual)?
Sim
Não
Você toma algum medicamento atualmente?
Sim
Não
Informar quais e seus respectivos horários
Em qual horário do dia você sente mais fome?
Pela manhã
Na hora do almoço
À tarde
À noite
Antes de dormir
Como você classificaria sua saúde de forma geral?
Ruim
Boa
Excelente
